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A lire ...

controle securite socialeNe pas perdre de vue que la sécrité sociale détient un pouvoir de contrôle auprès de ses administrés.

En effet, elle peut mandater un médecin conseil pour contrôler les remboursements maladie d'un particulier ou le bien faisant d'un arrêt de travail.

Dans la pratique ce type d'agissement est relativement rare. Leur initiative a pour but d'éviter d'une part les abus et d'autre part la maitrise de la gestion nationale de la sécurité sociale.

Le domaine du contrôle peut se situer tant sur l'usage d'un médicament que sur un soin. En fait vérifier son efficacité et son utilité.

Pour les affections de longue durée, le médecin établit un certificat médical et un protocole de soins. Cette proposition est ensuite soumise à l'approbation du médecin-conseil et s'il accepte le patient pourra alors être exonéré du paiement du ticket modérateur en fonctin de la pathologie reconnue et sur la base d'un projet thérapeutique. Les soins attachés sont alors pris en charge à 100 %. Sachez que vous pouvez connaître le montant de vos remboursements en ligne.

Pour les soins coûteux une procédure spécifique : l'entente préalable est mise en place. Il faut savoir qu'un certain nombres d'actes de soins exigent un accord de la caisse d'assurance maladie comme par exemple la kinésithérapie, les soins infirmiers ou l'orthodontie. Pour ces actes il faut s'adresser au service médical de sa caisse. Sans réponse sous 15 jours, le feu vert est donné au patient.

RAPPEL : la procédure d'entente préalable a été supprimée en 2003 pour les prothèses dentaires mais reste toutefois obligatoire pour l'orthodontie dento-faciale.

En cas de refus du médecin, le patient peut contester dans un délai d'un mois en demandant la nomination d'un expert à la caisse d'assurance maladie par courrier recommandé et en dernier recours il est possible également de saisir la commission de recours amiable de la sécurité sociale dans les deux mois à compter de la décision de refus de la caisse. Mieux connaître les caisses de la sécurité sociale.

En tout dernier c'est le tribunal des affaires de sécurité sociale qui peut être saisi, sans avocat, par courrier recommandé.

  • ATTENTION : respecter les horaires de sortie : présence au domicile entre 9 heures - 11 heures et 14 heures - 16 heures. Mais le médecin peut autoriser des sorties libres qui doivent être mentionnés sur justificatifs sur l'arrêt de travail.
  • ne pas exercer d'activité pendant unarrêt est vivement recommandé. La sécurité sociale considère comme travail tout ce qui n'est pas du loisir ainsi que toute activité réalisable par un professionnel.

Un contrôle peut aussi s'opérer directement par une convocation du médecin contrôleur de la sécurité sociale en cas par exemple d'absence au domicile lors d'une visite de contrôle.

 

 

 

 

 

 

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